Reforma de la Salud en el Perú: mesa redonda

El sector salud que tenemos es producto de las decisiones tomadas en el pasado. Y el que tendremos será producto de las decisiones que tomemos ahora.

La propuesta de la reforma de salud se basa en cuatro grandes objetivos, y es importante que el trabajo de cada pilar se convierta en políticas que trasciendan los dos años de Gobierno.

El Ministerio de Salud pretende alcanzar la cobertura universal –que todo peruano cuente con un seguro de salud– al 2021. En estos momentos, se cubre al 70% de la población, y para el 2016 se espera llegar al 80%.

Extender un carnet de seguros es fácil. El verdadero reto es lograr un acceso equitativo a un paquete de beneficios esté donde esté el asegurado. En Lima, el paciente tiene una cobertura real con un paquete de servicios muchísimo más amplio que el de provincias. Que el seguro sea realmente una oportunidad de acceder a un plan de beneficios supone necesariamente estandarizar la oferta en el país.

Los retos mayores del sector están en cómo usar mejor los recursos actuales y cómo ampliar la capacidad de oferta cambiando, además, el modelo de atención.

El camino es evitar las barreras entre los subsectores –por ejemplo, los asegurados del SIS solo se atienden en el SIS-, incorporar la provisión privada financiada con recursos públicos y establecer una política de intercambio de servicios.

En los hospitales, se ha iniciado la expansión de los horarios y los turnos de atención, pues no tiene sentido tener una infraestructura escasa que se usa a mitad de tiempo. Los horarios ampliados actualmente rigen en diez hospitales en Lima. El Minsa apunta a aumentar la capacidad resolutiva en el primer nivel de atención (postas médicas, centros de salud locales).

La solución es introducir un segundo nivel de atención, con hospitales de menor dimensión, distribuidos a nivel provincial y con las especialidades básicas.

Parte de este pilar es la política salarial. Necesitamos transitar hacia un esquema de remuneración meritocrática y distribuir mejor, a través de incentivos, el recurso humano escaso en el territorio nacional.

El concepto es básico: las personas tienen derecho a un seguro de salud, a una atención de calidad y a una cobertura financiera.

El sistema debe reconocer esos derechos y proveer mecanismos para que sean reales. Aquí es clave la Superintendencia Nacional de Salud (Susalud), una institución que ya amplió su ámbito de competencias para ayudar a restituir derechos a los usuarios.

El Ministerio de Salud está en un proceso de reorganización con el nuevo reglamento de organización y funciones. Ya se han creado dos viceministerios: uno de prestación y aseguramiento, y el otro de salud pública.

Para la prestación, se creará un Instituto de Gestión de Servicios de Salud. Esta entidad tendrá a su mando todos los establecimientos de salud, de tal manera que el ministerio pueda concentrarse en temas regulatorios.

Plan de Inversiones. La ministra Midori de Habich asegura que, cuando llegó al Minsa, no existía una política de inversiones. Construyó un modelo que precisó las obras más efectivas, en relación a su costo, para resolver el 70% de los requerimientos más comunes en salud. Se identificó que se necesitan unos 170 establecimientos de segundo nivel en zonas estratégicas al interior del país.

Si una proyecta la brecha, aún tomando en cuenta cualquier acción del Ministerio de Salud, esta se va a incrementar de todas maneras. Para hacer sostenible la reforma es necesario cambiar de modelo de atención y establecer programas que persistan más allá del 2015. El modelo tiene que pasar de centralizado a descentralizado, de curativo a primario.

El reto de la reforma es alcanzar la sostenibilidad. Sugiero focalizar programas porque la brecha es tan grande que, por más que uno le meta balas a todo, no se va a mover el amperímetro en el largo plazo. Sin descuidar las enfermedades crónicas, recomendaría enfocarse en la promoción, la prevención, la vacunación y la educación de salud.

Los países, para tener una reforma de salud, siguen ciertas buenas prácticas: consolidar una política unitaria y una rectoría única en el sector, cambiar el modelo de atención a uno descentralizado y articulado entre todos los subsistemas, generar incentivos para lograr el apoyo de los stakeholders, fomentar la participación ciudadana y alcanzar un financiamiento sostenible. El Minsa debe hacer mucho más nítidas sus intenciones con todos los actores del sector y debe trazarse objetivos en claro beneficio del paciente. Por ejemplo, implementar un sistema nacional de historias clínicas electrónicas.

No se necesita más financiamiento sino uno sostenible. El dinero debe seguir al paciente y el financiamiento debe ir a la demanda y no canalizarse hacia la oferta, que es cómo se ha hecho hasta hoy. Asimismo, se necesita separar el rol financiador del asegurador. La creación del Instituto de Salud es una buena intención, pero es insuficiente y se puede hacer más.

En salud, el privado ya es un aliado y no solo en temas de financiamiento. Las autoridades podrían ser más audaces al impulsar la participación de los privados y no solo limitarse al aspecto de la bata gris. Se debe ir incorporando gradualmente las buenas prácticas de gestión privada en los hospitales públicos, por ejemplo.

Tengamos claro que el sector privado, público y Essalud han hecho grandes inversiones y seguirán haciéndolas. Los sistemas se tienen que fortalecer, no para reemplazarse, sino para funcionar bajo el concepto de co-opetitión: a veces compito y a veces coopero.

Fortalecer el sistema de salud no significa que el Estado tenga que hacerlo todo. Bajo el principio de subsidiariedad, se delega a quien lo hace mejor. Además las asociaciones público-privadas (APP), se pueden trazar alianzas público-públicas (con municipalidades) y público-ciudadanas.

El fin de una APP es cumplir con la oportunidad, calidad y costo. El costo más relevante no es el de infraestructura, que pierde significación con los años, sino el del mismo servicio de salud. Y ahí se deberían impulsar los otros tipos de asociaciones.

Salarios. Fernando Barrios sostiene que no es justo igualar a un médico que opera un uñero por semana a uno que realiza cinco cirugías al corazón. La escala remunerativa del personal médico debe ser meritocrática y se debe crear incentivos para descentralizar el recurso y distribuirlo en zonas urbanas.

«Así como la guerra no es sólo un tema de generales, la salud tampoco puede ser sólo un tema de médicos, se requiere una visión más amplia».

Fernando Barrios

En salud, los recursos públicos deben estar donde mejor se gestionen y donde el Estado logre lo que necesite. Ya sea un modelo de gestión público, privado o mixto el paciente debe estar en el centro.En el sector privado, eso está fuera de discusión: si uno no brinda un servicio de calidad, el ciudadano no se va a otro lugar porque el financiamiento lo sigue.

En cuanto al aseguramiento, soy un partidario abierto de la libre elección para alienar incentivos. ¿Cuál es el incentivo para una institución de ser mejor si tiene cautivo a un cliente que no tiene otra salida? Si eso no es posible, por lo menos hay que buscar la libre elección de prestador.

No hay que perder de vista tres temas fundamentales de la reforma: la trancisión demográfica, la informalidad laboral y el centralismo en los servicios.

La pirámide poblacional del país ya se adelgazó en su base, empezamos a envejecer y hay que enfocarse en las enfermedades degenerativas, pues el enfoque ha sido hasta ahora el binomio madre-niño. Para ampliar la cobertura de seguros, la informalidad laboral impacta directa y negativamente en la capacidad de segurar. Otro factor es el centralismo. Se ha vuelto complicado desarrollar actividades al interior del pais pues ahora dependemos de muchos funcionarios a nivel nacional, y eso complica la implementación de la reforma.

Ha habido cambios importantes en la regulación, pero en este proceso de descentrealización, la normativa se entiende en diferentes idiomas. El marco regulatorio, en algunos casos nuevo y en otros muy antiguo, se interpreta en una forma que demora las inversiones. Este avance dentro de la reforma es debido a la resistencia al cambio y allí, muchas veces, la regulación se transforma en una barrera. Es fundamental que el tema regulatorio sea revisado para eliminar estas barreras en la definición de funciones del personal médico, por ejemplo.

Otro tema estratégico es la escasez severa de recursos humanos. Antes teníamos escasez de enfermeras y ahora tenemos escasez de todo. Hay una movilidad de profesionales tremenda en el sistema, dificultad que se agrava en el interior del país. Este problema impacta directamente en el costo de los servicios. La solución va por el uso de herramienta stecnológicas como el reporte de imágenes a distancia.

Coincido plenamente con los pilares y la estructura básica del Ministerio de Salud para llevar adelante la reforma. Bajo el objetivo central de logar el acceso universal, el Estado no puede ni debe financiar el acceso a seguros de salud al 100% de la población. En el Perú, el que puede pagarse el acceso a un mecanismo de financiamiento de servicio de salud, debe hacerlo. Y los recursos del Estado, que son escasos, deben estar orientados a aquellos que no tienen esa capacidad. El objetivo nacional debe ser que el régimen subsidiario se vaya reduciendo cada vez más, que haya menos pobreza y que más personas puedan tener acceso a un seguro.

La cara opuesta a los servicios de segundo nivel son los de mediana y alta gana. Los tres subsistemas -el sector privado, el seguro social y el sector público- nunca han conversado, generándose ineficiencias y barreras entre sí. El problema se agrava enormemente con los servicios de mediana y alta complejidad, porque es necesario la intercambiabilidad de servicios.

Las entidades que gestionan servicios de alta complejidad tienen la responsabilidad de amortizar altísimos costos de inversión, por lo que necesitan de una masa crítica mínima. El encargado natural de estos servicios debería ser Essalud, que podría «prestarlos» a los otros subsectores. No tiene ningún sentido que haya compartimientos.

Los objetivos del ministerio despiertan un gran consenso y es fácil estar de acuerdo sobre dónde ir. Sin embargo, se está siendo muy optimistas respecto al diagnóstico de la situación actual. El tema de la cobertura está muy ligado a la calidad del servicios. Creo que esos 21 millones de peruanos que afirman contar con un seguro no se sienten realmente protegidos.

Si se toma en cuenta que el 75% del gasto en salud es gasto de bolsillo, hay un largo trecho para llegar a niveles altos de aseguramiento efectivo. Con los recursos escasos del Minsa es necesario focalizar su uso y garantizar la utilización efectiva. Ahí, la idea de usar mejor la infraestructura con horarios ampliados de atención es muy positiva.

Se debe hacer esfuerzos para hacer un mapeo de dónde se necesitan las APP y presentar al país unos 100 proyectos prioritarios. Cuando los economistas hablamos de políticas contracíclicas pedimos que el MEF gaste, pero este abre su cajón de proyectos y está vacío porque no hubo un esfuerzo se invertir en el mapeo de proyectos.

Más importante que el presupuesto es el grado de ejecución del mismo. El Minsa dio un salto al 94% de ejecución en el 2013 y eso incrementó el gasto real del sector en más de 20%. Asismismo, tenemos que crear una estructura de incentivos  que haga a los agentes públicos comportase como si fuesen privados.

Todavía tenemos mucho camino por delante. Luego de identificadas las restricciones y planteadas una serie de iniciativas de solución, ¿cuál es el paso siguiente? Probablemente, la parte más fácil es afiliar y la más complicada es asegurar el servicio. En este escenario, una solución integral son los servicios en el primer nivel de atención y la redistribución de los trabajadores médicos hacia las provincias. La implementación de las redes integradas de atención primaria hace que utilicemos mejor lo que tenemos.

En el largo plazo, tenemos que ver la manera de formas más especialistas para el país y retenerlos. En los últimos años, se ha incrementado de manera significativa -600 adicionales el año pasado y 500 este año- las plazas para la formación de especialistas. Para fortalecer el nivel intermedio de atención, se implementarán, con el plan de inversiones, establecimientos estratégicos que evitarán que el paciente vaya a un hospital a tratarse o a buscar un especialista.

Entre el 2004 y el 2013, el presupuesto de salud se ha más que cuadruplicado y ha pasado de US$ 2,600 miloones a más de US$ 11,900 millones. En el último quinquenio, el presupuesto del Seguro Integral de Salud (SIS) se ha incrementado de US$ 460 millones a US$ 1,400 millones. Sin embargo, tenemos mucho camino por delante respecto al presupuesto. A inicios del 2000, hubo un gasto per cápita en salud de US$ 100. Hoy el gasto es de US$ 300. Chile tiene más de US$ 1,000. Hay que ponernos en perspectiva.

Se está dando un paso importante con la extinción de la Sunasa y la creación de la Superintendencia de Salud, en la que se quita el requisito de ser asegurado para que alguien proteja su derecho. Ahora, basta con que el paciente se atienda para que una institución vele por sus derechos. La superintencdencia tiene una junta de usuarios conformada por ciudadanos de a pie y representantes de organizaciones civiles. Es un paso importante que marca una forma diferente de escuchar a loo pacientes.

Otra medida importante es extender la supervisión de los privados a los públicos con la misma vara. Es un reto inmenso convencer a Essalud y al mismo Minsa sobre a racionalidad de que todos se sujeten a una misma normativa. Se pondrán sanciones si no se respeta al asegurado

«Antes de los 90 no había puestos de primer nivel en el país y luego aparecieron casi 6,000. El dasafío es incrementar su capacidad resolutiva»

Hacinamiento. En Lima, nadie tiene nada para intercambiar, pero en provincias sí hay esa capacidad resolutiva. La idea es hacer convenios de intercambio e implementar las redes integradas de atención primaria.

Si ahora no empezamos a prevenir las causas de las causas, es decir, las enfermedades crónicas no transmisibles, los problemas de salud pública nos van a inundar. El desafío de la prevención es el principal cambio de chip en la reforma,desde el cuidado del recién nacido hasta el de los pacientes geriátricos. Cada persona debe ser responsable y cuidar de su propia salud. Así, se ha creado el Viceministerio de Salud Pública para abordar este tipo de enfermedades con un enfoque multisectorial.

Otro desafío es redefinir las funciones de los profesionales de la salud. Para incrementar la capacidad resolutiva en el primer nivel de atención, es necesario capacitar de forma rápida a los médicos.

¿Qué pasa si formamos a un médico general con nuevas capacidades de resolución y nuevos mecanismos para que resuelva más casos en vez de tener más cardiólogos u oncólogos ginecólogos? La solución puede ser las pasantías en seis meses, que ya se ha experimentado con el Plan Esperanza.

¿Será posible que tengamos una posibilidad  e elección en el aseguramiento de salud? El monopolio legal de seguro de salud es una restricción más que se traduce en menos servicios para todos.

Los ejes de la reforma responden a las preguntas formuladas en el informe mundial de la OMS: ¿quién está asegurado?, ¿qué servicios tienen los asegurados?, ¿cuál es la protección financiera del sector? Se han adoptado las redes integrales de servicio de salud como modelo para llevar a cabo el uso eficiente de los recursos y el cambio en el paradigma de un modelo hospitalcentrista, que no es viable en este momento, a un modelo basado en el primer nivel de atención.

El incremento del presupuesto cada año es importante. El presupuesto para el 2015 ya creció un 22% frente a este año y eso demuestra claramente esa intención. Cada aumento presupuestal trae consigo el reto de cómo gastarlo mejor. Cualquier esfuerzo que se haga debe luchar contra el gasto directo de bolsillo de las personas. La evidencia demuestra que es altamente regresivo contra los más pobres y eso supone eliminar el pago directo en el sito de prestación del servicio.

El país tiene que apostarle a lo públco, pero eso no quiere decir que no pueda hacer alianzas.